Thorax

1 Behandlungsprinzipien

2 Stumpfes Thoraxtrauma

a) Rippenfrakturen

b) "Flail Chest" (Dreschflegel-Thorax)

c) Pneumothorax

d) Hämatothorax

e) Hämopneumothorax

f) Spannungspneumothorax

g) Lungenkontusion

h) Myocardkontusion

i) Ruptur der Aorta thoracica

3 Penetrierendes Thoraxtrauma

a) Penetrierende Herzverletzungen

b) Zwerchfellverletzungen

c) Ösophagusverletzungen

d) Indikationen zur Frühthorakotomie der penetrierenden Thoraxverletzungen

1 Behandlungsprinzipien

1. Beginne immer mit der Beurteilung der Vitalfunktionen (ABCDE ) = PRIMARY SURVEY

2. Bei der Primärbeurteilung (Primary Survey) sollten folgende lebensbedrohliche Thoraxaffektionen sofort diagnostiziert und behandelt werden:

  • offene, "blasende" (luftverlierende) Thoraxwunden
  • Spannungspneumothorax
  • Massiver Hämatothorax
  • Herztamponade
  • "Flail Chest"

3. Bei der Sekundärbeurteilung (Secondary Survey), sollten folgende Verletzungen identifiziert und behandelt werden:

  • Aortenruptur
  • Perforation des Tracheobronchialbaumes
  • Oesophagusperforation
  • Zwerchfellruptur
  • Myocardkontusion
  • Lungenkontusion

2 Stumpfes Thoraxtrauma

a) Rippenfrakturen

Abklärung

  • Anamnese: Atem- und hustenabhängiger Schmerz
  • Status: Schmerz bei anteroposteriorer Thoraxkompression
  • Thoraxröntgen: Frakturen des costochondralen Ueberganges können evt. übersehen werden (zBsp. Hämato- und Pneumothorax oder subcutanes Emphysem)
  • Merke: Diagnose von Rippenfrakturen erfolgt vorrangig klinisch

Therapie

1. Schmerztherapie:

  • bei mässigen Schmerzen: orale Analgetika
  • bei starken Schmerzen: Interkostalblockade, oder LA in Frakturspalt
  • bei multiplen Frakturen: Thorakale PDA oder Intrapleurale Analgesie;
  • bei multiplen Frakturen beim alten Patienten: Ueberwachungsstation mit PDA empfohlen

Cingulum mit Adhäsivverband: Meistens kontraindiziert wegen der Gefahr von Atelektasen und Pneumonie; In einem Traumacenter nicht anwenden!

2. Atemtherapie: (Inhalieren, Voldyne oder andere)

Begleitverletzungen, die ausgeschlossen werden müssen

1. Hämopneumothorax

2. Verletzung der Subclaviagefässe und des Hauptbronchus v.a. bei Frakturen der ersten 3 Rippen und der Clavicula.

3. Lungenkontusion

4. Herzkontusion oder -ruptur

5. Aortenruptur (Subclaviaabgang links)

6. Zwerchfellruptur

7. Milz- Leber- oder Nierenverletzung bei basalen Rippenfrakt.

b) "Flail Chest" (Dreschflegel-Thorax)

Ursache

Anteriore, laterale oder posteriore Doppel- resp. Stückfrakturen von 3 oder mehr benachbarten Rippen. Der "lose" Thoraxbereich bewegt sich bei Inspiration nach innen, bei Exspiration nach aussen (Dreschflegelbewegung).

Abklärung

1. Thoraxröntgen

2. Kontrolle des Gasaustausches: Pulsoxymetrie, Blutgase (können initial allerdings noch normal sein).

3. Klinik: Klinische Diagnose oft schwierig wegen Schmerzen oder paradoxe Atmung nach Intubation nicht mehr sichtbar (innere Schienung)

Massnahmen und Therapie

Meistens konservativ mit Physiotherapie und Analgesie.

Engmaschige Kontrolle der Sättigung und der Blutgase

  • bei wenig gestörtem Gasaustausch: Analgesie
  • bei stark gestörtem Gasaustausch: Mechanische Beatmung und Ueberwachung in ICU

Operative Stabilisierung in seltenen Fällen

c) Pneumothorax

Ursache

Lufteintritt in Pleurahöhle durch Thoraxwand-, Lungen-, Atemwegs- oder Oesophagus Verletzungen

Symptome

1. Nicht selten symptomlos

2. Dyspnoe, Tachypnoe

3. Abgeschwächte Atemgeräusche, hypersonorer Klopfschall, verminderte Thoraxbeweglichkeit

4. Ziehende Schmerzen

Abklärungen

Thoraxröntgen, in Exspiration, wenn möglich stehend.

Therapie

1. Der kleine, stabile Pneumothorax (kleiner als 2-3 cm) benötigt ev. keine Drainage, allerdings unter Röntgenkontrolle. Ein konservatives Verfahren ist nicht zu verantworten bei geplanter Beatmung oder bei Flugtransport wegen der Gefahr eines Spannungspneumothorax.

2. Jeder signifikante Pneumothorax benötigt eine Thoraxdrainage (4.-5.ICR auf Höhe der Mamille, vor der mittleren Axillarlinie). Sofortige Atemphysiotherapie ist wichtig. Bei klinischem Verdacht auf Pneumothorax, lieber drainieren (oft Pneumothorax nicht sichtbar wegen Hämatothorax, Lungenkontusion oder Haut-Emphysem)

d) Hämatothorax

Ursache

Lungen- Thoraxwand oder Herz-Gefässblutung bei offener Pleura viszeralis oder parietalis.

Symptomatologie

1. oft asymptomatisch

2. Dyspnoe, Tachypnoe, Hypovolämie

3. Abgeschwächte Atemgeräusche, gedämpfter Klopfschall, verminderte Thoraxbewegung auf der betroffenen Seite.

Abklärungen

Thoraxröntgen in Exspiration, wenn möglich stehend, in ausgewählten Fällen Thoraxröntgen in Seitenlage.

Therapie

1. Bei kleinem Hämatothorax, evt. Beobachtung (Rücksprache mit Thoraxchirurgie)

2. Bei grösserem Hämatothorax (Blut oberhalb des Herz/Zwerchfellwinkels): Drainage 4.-5. ICR midaxillär, sofortige Physiotherapie.

3. Bei lebensbedrohlicher Blutung (persistierendem Schock, Blutverlust initial > 1500 ml oder >200ml/h): Thorakotomie (sehr schlechte Prognose).

4. Bei residuellem Hämatothorax: CT-Abklärung oder sonographisch gesteuerte Punktion und Drainage, ev. frühthorakoskopisch od. durch Thorakotomie evakuieren (möglichst innert 2 Tagen).

5. Bei infiziertem Hämatothorax: Thorakoskopie oder –tomie mit Dekortikation

Wichtig: Bei Polyblesse oft Gerinnungsstörungen => Aufwärmen, Stabilisieren auf IPS => Blutung stoppen.

e) Hämopneumothorax

Therapie

Thoraxdrainage wie beschrieben.

f) Spannungspneumothorax

Ursachen

Lufteintritt in Pleurahöhle z.B. bei Lungenverletzung ohne Luftaustrittsmöglichkeit (Ventilmechanismus) bei geschlossenem Thorax.

Symptome

Je nach intrathorakalem Ueberdruck ev. äusserst dramatische Situation, da neben der schweren Störung der Atmung (Kompression auch der gegenseitigen Lunge) ein zirkulatorischer Schockzustand resultiert infolge Rückflussbehinderung des venösen Blutes durch Mediastinalverlagerung und -kompression.

  • Patienten in Panik mit Dyspnoe, Zyanose, Tachypnoe, Schock und gestauten Halsvenen.
  • Tracheaverlagerung auf die Gegenseite.
  • Fehlendes Atemgeräusch und hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite.
  • Vorgewölbter Hemithorax ohne sichtbare Atemexkursion.

Abklärungen

Keine weiteren! Die Diagnose muss klinisch gestellt werden. Das Thoraxröntgen bedeutet Zeitverlust!

Therapie

1. Entlastung des Ueberdruckes durch Punktion im 3. oder 4. ICR medioclaviculär mit dicker Kanüle (z. Bsp. brauner Venflon).

2. Einlegen eines Thoraxdrains.

Technik der Thoraxdrainage und der weiteren Behandlung

1. Wo: Vordere oder anterior der mittleren Axillarlinie, auf Höhe der Mammille (4.-5. ICR), um eine Verletzung des Zwerchfells oder der intraabdominalen Organe zu vermeiden. Inzision der Pleura direkt oberhalb der Rippe wegen Verletzungsgefahr der Interkostalgefässe. Lokalisiere den Pleuralraum mit dem Finger (Zwerchfell, Verwachsungen, Leber etc.).

2. Womit: Thoraxdrain-No: 32 - 36 beim Erwachsenen

3. Wie: Einführen des Drains 8-10 cm in Thoraxhöhle nach hinten oben. Anschluss an Unterwasserdrainagesystem (15-20 cm H2O).

4. Nach Drainage Applikation von Sog oder Aufforderung zum kräftigen Husten in Rücken- und Seitenlage, sowie sitzend (falls möglich) zur raschen Reexpansion der Lunge.

5. Bei Parenchymfistel (Air Leak): Anwendung von Dauersog.

Bei persistierenden massivem Luftverlust und Mediastinalemphysem: Lage der Drainage kontrollieren und Ausschluss eines Bronchialrisses mit Bronchoskopie.

6. Entfernung der Thoraxdrainage, sobald die Lunge vollständig expandiert ist, und keine Luft oder Erguss (< 100ml/Tag) mehr drainiert werden, normalerweise nach 2-3 Tagen.

Merke: Einen Schlauch nie abklemmen: Risiko von Spannungspneumothorax  (zum prüfen ob die Lungen entfaltet bleiben wird empfohlen, Patient ohne Sog anzuschliessen).

Persistierende Atelektasen nach Thoraxdrainage

1. Atemphysiotherapie, Mobilisation, Husten etc.; Schmerztherapie

2. Therapeutische Bronchoskopie.

Subcutanes Emphysem (Hautemphysem) und mediastinale Emphyse

Mögliche Ursachen

1. Pneumothorax mit verletzter Pleura und Interkostalmuskulatur

2. Oesophagus-, Bronchus- und Trachealverletzung

3. Lungenverletzung

4. Lufteintritt von aussen

Das Hautemphysems hat per se keine direkte Bedeutung, es kann aber ein wichtiges klinisches Zeichen einer gravierenden Verletzung der Lungen sein. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

g) Lungenkontusion

Ursachen

Direktes, stumpfes Thoraxtrauma oder Dezelerationsverletzung. Weniger häufig als Folge von Schockwellen bei Explosionen oder Hochgeschwindigkeitsgeschossen (häufig bei Flail-Chest).

Symptome

Dyspnoe, Hämoptoe, Ateminsuffizienz

Abklärungen

1. CT

2. Thoraxröntgen (+/- umschriebene Verschattung)

3. Pulsoxymetrie und Blutgaskontrolle

Therapie

1. Vermeidung von übermassiger Flüssigkeitszufuhr

2. Antibiotika sind umstritten

3. Vermeiden von Ueberdruckbeatmung oder kräftigem Husten kurz nach der Verletzung wegen Luftemboliegefahr

4. O2-Therapie

5. Beatmung bei Ateminsuffizienz

6. Kolloide vorsichtig einsetzten

7. Schmerztherapie

h) Myocardkontusion

Ursache

  • Direktes stumpfes präkordiales Trauma

Diagnostische Hinweise: immer Myocardkontusion ausschliessen

1. Cave bei Sternumfraktur: Immer Myokardkontusion ausschliessen

2. Verdacht bei Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen

3. EKG: Repolarisationsstörungen, Tachykardie, Arrhythmie, oft auch unauffällig

4. Herzenzyme: Erhöhte CPK-MB (limitierter diagnostischer Wert), Troponin diagnostisch zuverlässiger

5. ECHO als bestes Diagnostikum

6. Nicht selten ist der Patient asymptomatisch, daher ist der Argwohn (high index of suspicion) bei entsprechendem Trauma wichtig.

Therapie

1. Beobachtung des asymptomatischen Patienten während ca 24 h mit kontinuierlichem EKG-Monitoring

2. Inotropika im kardiogenen Schock

3. Ev Antiarrhythmika bei relevanten Rhythmusstörungen

4. Bettruhe, wiederholte Kontrolle von EKG und Enzymen bis wieder normal.

i) Ruptur der Aorta thoracica

Häufige Todesursache bei schweren Autounfällen. Meistens als Folge einer plötzlichen Dezeleration bei hoher Geschwindigkeit oder Sturz aus grosser Höhe. Die häufigste Rupturstelle befindet sich distal des li. A.subclavia Abganges (Ruptur loco classico), weniger häufig direkt über der Aortenklappe (Orte einer relativen Fixation).

Diagnostische Hinweise

1. ARGWOHN aufgrund des Traumas (high index of suspicion)

2. Präcordiales Systolikum

3. Heiserkeit (Kompression des Nervus recurrens), Horner Syndrom, Paraplegie

4. Druckunterschied in Armen und Beinen zugunsten der Arme

Abklärungen

  • Thoraxröntgen: verbreitertes oberes Mediastinum (meistens >8 cm). Oft Hämatothorax links, apikale Verschattung (Kappe). Verlagerung der Trachea oder einer eingelegten Magensonde nach rechts. Verlagerung des linken Hauptstammbronchus nach unten (>140°), Verlust des "Aortenknopfes".
  • Aortenbogenangiogramm oder Spiral CT: bei stabilem Pat. mit verbreitertem Mediastinum im Thoraxrö.
  • Spiral/Mediastinal-CT zur DD eines erweiterten Mediastinum bedingt durch Hämatom oder andere Ursache (Liegender Pat., elongierte Aorta, etc). Bei Vorliegen eines Hämatoms, weitere Abklärung durch Aortographie. Spiral CT ist empfohlen bei Pat., bei denen wegen anderer Ursache (Kopf- oder Abdomenverletzung) ohnehin ein CT durchgeführt wird. CT nur bei kreislaufmässig stabilem Patienten.
  • Transoesophagales ECHO (TEE): Bei Patienten auf der IB oder im OPS Vorbereitungsraum, die weder für eine Aortographie, noch ein CT transportiert werden können.
  • Angio MRI wahrscheinlich Technik der Zukunft.

Bei verbreitertem, oberem Mediastinum muss an:
a) Aortenruptur, b) RM-Verletzung gedacht werden.

Therapie

1. Reanimation soweit erforderlich

2. Chirurgische Sanierung

Zwerchfell Verletzungen

Diagnose und Behandlung siehe unten Seite 35

3 Penetrierendes Thoraxtrauma

Hämopneumothorax

wie stumpfes Thoraxtrauma s. Seite

a) Penetrierende Herzverletzungen

Die meisten Opfer penetrierender Herzverletzungen sterben bevor sie das Spital erreichen. Die natürliche Selektion der Ueberlebenden ist multifaktoriell: Zeitintervall von Verletzung bis zur Spitalbehandlung, Waffe, Lokalisation und Grösse der Herzverletzung, Gegenwart einer Herztamponade, Begleitverletzungen.

Symptomatologie

1. Unruhiger Patient (oft unter falschem Verdacht einer Alkohol- oder Medikamentenintoxikation).

2. Schock, Tachykardie, schwacher peripherer Puls.

3. Zeichen der Herztamponade: Beck'sche Trias (Schock, gestaute Halsvenen, abgeschwächte Herztöne) vorhanden in ca.90% der Patienten mit Herztamponade, während der Pulsus paradoxus nur in ca.10% vorhanden ist.

Jede penetrierende Thoraxverletzung gilt solange als Herzverletzung bis das Gegenteil bewiesen ist.

Abklärungen

KEIN ZEITVERLUST durch unnötige Handlungen, falls Diagnose klar. Untersuchungen sollen nur vorgenommen werden, wenn der Patient einigermassen stabil und die Diagnose unsicher ist.

1. Thoraxröntgen aufrecht. Verdächtige radiolog. Zeichen:

a) verbreiterter Herzschatten

b) Pneumopericard

c) verbreitertes oberes Mediastinum

2. ZVD-Messung: Falls > 12 cm H2O, Verdacht auf Tamponade. Allerdings können auch andere Ursachen, wie Hämopneumothorax, Unruhe, Flüssigkeitsüberlastung, Mechanische Ventilation oder ein aberrierender Katheter einen erhöhten ZVD verursachen, während bei schwerer Hypovolämie eine erhöhter ZVD trotz Tamponade fehlen kann.

3. EKG: gibt in ca. 1/3 der Fälle Hinweise: z.B. Low voltage, ST-Hebungen und negative T-Wellen.

4. Pericardiozentese: Wird in manchen Traumacenters gebraucht. In Los Angeles als unzuverlässig (falsch negativ in 80% der Fälle) beurteilt, wegen der Koagulabildung im Pericard.

5. 2D-ECHO im Schockraum: wertvoll bei erfahrenem Untersucher

Therapie

1. Legen von 2 grosslumigen Leitungen, Verabreichung von Sauerstoff über Maske oder Tubus und sofortiger Transport in den OR. Kein Zeitverlust für Ops-Einwilligung oder DK etc.

2. Bei Kreislaufstillstand im Notfall. Intubation und Notfallthorakotomie auf dem Notfallwagen. Herznaht, Aortaabklemmung und offene Herzmassage, Transfusion, sowie Defibrillation und ALS-Massnahmen. Wenn sich das Herz erholt, wird die Operation im OPS beendet.

3. Postop. Behandlung:

a) ICU-Monitoring in Frühphase,

b) EKG zur Erhebung eines ev. Myocardinfarktes

c) Klinische Untersuchung und ECHO zum möglichen Ausschluss eines intrakardialen Defektes (ASD,VSD,etc.)

Prognose

  • Mortalität bei Notfallthorakotomie auf Stretcher 90%
  • Verletzungen des rechten Ventrikels haben die beste Prognose
  • Verletzungen der intraperikardialen Aorta und des linken Ventrikels die schlechteste Prognose.

b) Zwerchfellverletzungen

Alle penetrierenden Thoraxverletzungen im linken unteren Quadranten sind primär verdächtig auf Zwerchfellverletzung. Verletzungen des rechten Zwerchfelles haben kaum je klinische Bedeutung. Im Gegensatz zur linken Seite, wo der positive intraabdominelle Druck eine Verlagerung von viszeralen Organen in den Thoraxraum und die Bildung einer Zwerchfellhernie bewirken kann.

Häufigkeit

In ca. 60% der Schussverletzungen und 30% der Messerstechereien der linken thorakoabdominalen Region.

Symptome

1. Häufig asymptomatisch, speziell bei kleinen penetrierenden Verletzungen.

2. Blutverlust bei schweren Verletzungen

3. Kardiopulmonale Insuffizienz bei massiver Zwerchfellhernie

4. Darmobstruktion oder Perforation. Eine Zwerchfellhernie kann innert Minuten, Stunden, Wochen oder sogar Jahre nach einer Verletzung auftreten oder Komplikationen machen. Magen und Colon herniieren am häufigsten.

Diagnosestellung

Eine rasche Diagnose und Behandlung sind wichtig, da Komplikationen einer Zwerchfellhernie mit hoher Mortalität einhergehen. Ein Verdacht (high index of suspicion) ist wichtigster Faktor in der Frühdiagnostik. Bei jeder penetrierenden Wunde im linken unteren Thoraxquadranten sollte eine Zwerchfellverletzung in Betracht gezogen werden bis zum Beweis des Gegenteils.

Abklärungen

1. Thoraxröntgen:(Zwerchfellhochstand, Luft-Flüssigkeits-spiegel oder luftgefüllte Hohlorgane im Thorax). Allerdings zeigen die meisten Fälle (75 %) im Thoraxröntgen einen unspezifischen Hämopneumothorax. In ca. 10% ist das Thoraxröntgen völlig normal.

2. Die Peritoneallavage bei perforierenden Verletzungen der linken untern Thoraxregion kann nützlich sein, ergibt aber ca. 25 % falsch negative Resultate.

3. Thorakoskopie: Ist nur sinnvoll, wenn innerhalb von wenigen Stunden nach dem Unfall durchgeführt, wird aber wenig angewendet.

4. Laparoskopie: Empfohlene Untersuchung für Verletzungen unterhalb der Mammillarlinie und oberhalb des Rippenbogens auf der linken Seite.

5. Thoraxröntgen mit liegender Magensonde: Bei Verdacht auf Herniation des Magens in den Thoraxraum.

6. Gastrografin per os mit Passage und Gastrografineinlauf bei Verdacht auf Zwerchfellhernie.

7. CT dient ev. der Diagnose einer Zwerchfellhernie, aber es ermöglicht keine Diagnose einer unkomplizierten Zwerchfell-perforationen.

Therapie

1. Bei Verdacht auf Zwerchfellhernie, soll präoperativ kein Thoraxdrain eingelegt werden.

2. Chirurgische Sanierung.

3. Kleine Perforationen im rechten Zwerchfell benötigen keine Therapie. Die Leber verhindert eine Zwerchfellhernie.

c) Ösophagusverletzungen

Grosser Verdacht auf Oesophagusverletzungen besteht bei dorsalen, wirbelsäulenahen Stichverletzungen und bei Schussverletzungen mit Beteiligung des hinteren Mediastinums. Das Mediastinalemphysem stellt einen verdächtigen radiologischen Befund dar. Solche Befunde müssen mit einem wasserlöslichen Kontrastmittelschluck (Gastrografin) abgeklärt werden, gefolgt von dünnem Barium bei negativem Befund.

Die Oesophagoskopie auf dem Operationstisch ist sehr nützlich, wenn Hals oder Thorax notfallmässig eröffnet werden müssen.

Wichtig: Klinisch Mediastinitis-Zeichen nicht übersehen (septischer Schock)

d) Indikationen zur Frühthorakotomie der penetrierenden Thoraxverletzungen

1. Schwerer Schock (RR<75 mmHg)

2. Mittelschwerer Schock, der auf Volumen nicht anspricht.

3. Zeichen der Herztamponade

4. Profuse Blutung

5. Fehlende oder abgeschwächte periphere Pulse bei Verletzungen im Bereich des thoracic inlet (Thoraxeinfluss).


Die Indikation und der Zeitpunkt der Operation bei Patienten ohne offensichtliche, grössere kardiovaskuläre Verletzungen ist kontrovers. In Los Angeles gelten folgende Richtlinien:

1. Patienten mit leichtem oder mittelschwerem Schock (syst. RR ³ 75 mmHg), der auf Flüssigkeitstherapie gut anspricht, werden beobachtet.

2. Die Menge des Blutverlustes aus der Thoraxdrainage ist nicht immer ein zuverlässiges Zeichen für die Schwere einer intrathorakalen Verletzung. Das hämodynamische Zustandsbild des Patienten sollte die Notwendigkeit der Operation bestimmen. Allerdings muss bei einem initialen Blutverlust > 1500 ml eine Operation in Betracht gezogen werden.

3. Ein persistierender Luftverlust in den Drains ist praktisch immer selbstlimitierend. Vereinzelt wird eine Bronchoskopie empfohlen zum Ausschluss einer Bronchialverletzung.

4. Transmediastinale Schussverletzungen benötigen nicht immer eine Operation. Die klinische Beurteilung, radiologische, angiographische und echocardiographische Befunde bilden die Thorakotomie Indikation.

Allgemeine Fehler
  • Flail Chest: Initiale Blutgase können normal sein. Der Patient kann sich jedoch sehr rasch verschlechtern. Pulsoximetrie und Blutgasverlauf sind entscheidend.
  • Spannungspneumothorax: Diese Diagnose m u s s klinisch gestellt werden. Eine Therapieverzögerung zur radiologischen Sicherung der Diagnose kann sich deletär auswirken.
  • Verbreitertes oberes Mediastinum nach Verkehrsunfall oder Sturz: Neben der Aortenruptur soll die Möglichkeit der thorakalen WS-Verletzung nicht ausser Acht gelassen werden.
  • Blasende oder saugende Thoraxwunden: Kein Thoraxverschluss bevor Thoraxdrain eingelegt ist.