Erstbeurteilung

1 Primary Survey

a) Airway / Cervical Spine Protection

b) Cervical Spine Protection

c) Breathing and Ventilation

d) Circulation and Hemorrhage Control

e) Disability (Neurological Evaluation and Management)

f) Exposure / Environmental Control

2 Secondary Survey

3 Allgemeine Hinweise

a) Die Beurteilung des Traumapatienten

b) Häufige Fehler

Beim schweren Trauma müssen die initiale Beurteilung und Sofortmassnahmen oft gleichzeitig durchgeführt werden (Primary Survey). Das initiale Schwergewicht liegt darin lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und zu behandeln. Nachdem die erste Beurteilung durchgeführt und die initiale Therapie eingeleitet worden ist erfolgt die Abklärung von weiteren Verletzungen (Secondary Survey).

1 Primary Survey

Die Erstbeurteilung der erfolgt gemäss den ATLS® – Advanced Trauma Life Support – Richtlinien (A,B,C,D,E), wobei die englischen Stichwörter und Ausdrücke beibehalten werden. Ein einheitliches Beurteilungssystem (A,B,C,D,E) sollte hiermit global erreicht werden.

» Airway Maintenance with Cervical Spine Protection
(Atemwegsicherung und Stabilisierung der Halswirbelsäule)

» Breathing and Ventilation
(Atmungskontrolle und eventuell Beatmung)

» Circulation and Haemorrhage Control
(Kreislaufbeurteilung und Blutungskontrolle)

» Disability / Neurological Status
(Neurologische Beurteilung)

» Exposure / Environmental Control
(Ganzkörperbeurteilung)

a) Airway / Cervical Spine Protection

Atemwegsicherung und Stabilisierung der Halswirbelsäule

1. Rachen und Mund säubern;
Kinn anheben (cave Halsextension wegen spinalen Verletzungen);
Güddel Tubus hat eine limitierte Indikation (Erbrechen, Aspiration)

2. Intubation (GCS <8 und/oder insuffiziente Spontanatmung). Grösse 8-9 für erwachsene Männer, 7 für Frauen, oder die Grösse des kleinen Fingers ohne Rücksicht auf das Alter.

3. Wenn die endotracheale Intubation nicht möglich ist ( z.B. bei schweren Gesichtsverletzungen) -> Koniotomie (XVII Lebensrettende Notfalleingriffe)

4. Pulsoxymeter

b) Cervical Spine Protection

Mit HWS-Verletzungen ist zu rechnen bei:

  • Verkehrsunfälle
  • Schädelhirntrauma
  • Stürze
  • Gewisse Sportarten (Schwingen!)

Vermeide grobe Manipulationen am Kopf und Hals. Gebrauche harte Kragen, um den Hals zu immobilisieren, bei unklaren Befunden muss der ganze Körper mit einer Vakuummatratze immobilisiert werden.

Röntgenaufnahmen

1. HWS ap/seitlich ,Th1 muss eingeschlossen sein

2. Dens

c) Breathing and Ventilation

Atmungskontrolle und eventuell Beatmung

1. Inspektion (Thoraxwandbewegung, Tracheadeviation)

2. Palpation (Rippen, Sterum, BWS, Emphysem)

3. Auskultation (Pneumothorax)

4. Perkussion (Hämatothorax)

Folgende lebensbedrohliche Situationen müssen beim Primary Survey erkannt werden:

1. Spannungspneumothorax:
Initiale Dekompression mit einer Nadel druch den 2. oder 3. ICR medioclavikulär, dann Thoraxdrainage.

2. Instabiler Thorax:
Intubation und Ventilation bei Hypoxie.

3. Saugende oder blasende Wunden in der Thoraxwand: offen lassen! (cave Spannungspneumothorax). Kein Uebernähen oder dichtender Verband bevor eine Thoraxdrainage eingelegt ist.

d) Circulation and Hemorrhage Control

Kreislaufbeurteilung und Blutungskontrolle

1. Hautfarbe, Puls, Blutdruck, Sensorium

2. Kontrolliere eine externe Blutung durch direkten Druck.

3. Bei penetrierenden Verletzungen des Halses, mit Verdacht von Venenverletzungen vermutet werden, muss der Patient in Trendelenburglage mit Kopf tief gebracht werden, um Luftembolien zu vermeiden.

4. Beim Schock Einlage von mindestens zwei grosskalibrigen intravenösen Leitungen und Beginn mit Volumensubstitution (Ringerlaktat schnell).

5. Das Kardiovaskuläre System besteht aus:

   - einem Pumpsystem und

   - zirkulierendem Blutvolumen. Versagt eines der beiden resultiert dies im Schock.

Versagen des Pumpsystems ( Kardiogener Schock)

Bei Traumapatienten mit Schock ohne Blutverlust: Tiefer Blutdruck mit Hals – und peripherer Venenstauung:

1. Myokardkontusion

2. Spannungspneumothorax

3. Myokardinfarkt (ältere Patienten)

4. Luftembolie

5. Herztamponade

* Luftembolie: In Folge Verletzungen von grösseren Venen, der Lungen und durch einen tiefen Druck in den Herzkammern. Gelegentlich kann eine iatrogene Ursache bestehen, z.B. durch das Einlegen eines zentralvenösen Katheters. Plötzliche Verschlechterung des Patienten bei den obgenannten Problemen sollten den Arzt auf die Möglichkeit einer Luftembolie denken lassen. Manchmal werden „Mühlradgeräusche„ über dem Herz auskultiert.

Behandlung

1. Trendelenburgposition

2. O2-Gabe

3. Adrenalin-Bolus (10 - 100 m g, bzw. je nach Wirkung)

4. Evt. Thorakotomie und direkte Luftaspiration vom Herzen

Volumenverlust

- Externer Blutverlust.

- Interner Blutverlust.

- Verlust des vaskulären Tonus (z.B. neurogener Schock nach spinalem Trauma).

Beim hypovolämen Schock ist der venöse Zugang und die Volumensubstitution von eminenter Bedeutung. Installation von 2 oder mehr dicken (braunen) intravenösen Leitungen. Zentraler Zugang durch Punktion der V. Femoralis oder der V. Subclavia, wobei erstere sicherer ist.

Bei Patienten mit Hals- oder Armverletzungen sollte der intravenöse Zugang in den gegenüberliegenden Arm gelegt werden, um die Extravasation der infundierten Flüssigkeit von einer zentralen Venenverletzung zu vermeiden.

Die Infusionsrate ist abhängig von der Länge und des Durchmessers des eingelegten Katheters und nicht von der Grösse der Vene.

Primäre Gabe eines Flüssigkeitsbolus von 2L Ringerlaktat (Ersatz von 600 ml Blutverlust) (20ml/kg bei Kindern). Bei weiter persistierender Hypotonie und Immobilität -> Bluttransfusion oder Operation!

Blut

0 Rh neg Blut nur für extreme lebensrettende Massnahmen indiziert (4 Beutel 0 Rh neg. Blut stehen im Labor auf Abruf zur Verfügung, 2 Minuten). Auch in einer extremen Notfallsituation ist das Ziel ABO- und Rhesusidentisches Blut zu transfundieren. So rasch wie nur möglich muss beim transfusionsbedürftigen Patienten 1 Röhrchen Testblut abgenommen werden, damit der Pat. spätestens nach 4 Einheiten O Rh neg. gruppengleich, d.h. ABO O und Rhesus identisch transfundiert werden kann.

Type und Screen Bluttest (Typisiertes und cross matched Blut ist nach 30 Minuten bereit)

Gebrauche Mikrofilter um Mikroembolien der Lungen zu vermeiden. Das Blut sollte gewärmt werden. Hypothermie verschlimmert die Azidose, induziert Arrhythmien, verschiebt die Oxyhämoglobindissoziation nach links und senkt die Thrombozytenfunktion.

Bei schwerer Hypovolämie Level I Schnellblutwärmer.

Herzstillstand

Ultimative Thorakotomie und innere Herzmassage beim penetrierenden Trauma. Die äussere Herzmassage im Spital und Schockraum bei Traumapatienten mit penetrierenden Verletzungen ist zu wenig wirkungsvoll. Sehr selten erfolgreich beim stumpfen Thoraxtrauma.

e) Disability (Neurological Evaluation and Management)

Neurologische Beurteilung

Beurteile den Bewusstseinszustand (Glasgow Coma Scale)

Pupillen (cave Okkulomotriusparese)

Seitendifferenz und Niveau

Beurteile und korrigiere so schnell als möglich Hypotonie und Hypoxie um sekundäre Hirnschädigungen zu minimieren.

f) Exposure / Environmental Control

Ganzkörperbeurteilung

Entferne alle Kleider vom Patienten für die korrekte und vollständige Beurteilung.

Der Patient muss warm gehalten werden mit warmen Decken und warmen iv.- Lösungen .

2 Secondary Survey

  • Nach vollständigem Primary Survey (ABC’s) und erfolgreicher Wiederbelebung.
  • Unter secondary Survey versteht man die vollständige Beurteilung von Kopf bis Fuss (Kopf und Hals, Thorax, Abdomen, Rücken, rektale und vaginale Untersuchung und muskuloskeletales System).

3 Allgemeine Hinweise

a) Die Beurteilung des Traumapatienten

  • Oft schwierig bei Intoxikation, Schock oder Schädel-Hirn-Trauma.
  • Der Patient muss vollständig entkleidet werden. Ernsthafte Verletzungen können sonst übersehen werden.
  • Eine offensichtliche Wunde sollte nicht von einer weniger offensichtlichen aber vielleicht gefährlicheren anderen Verletzung ablenken.

1. Schädel-Hirn-Trauma:

  • Korrigiere jeden Zustand, der eine Hirnverletzung verschlimmert(z.B. Schock, inadäquate Beatmung, Pneumothorax etc).
  • Halswirbelsäulenverletzungen sind ein häufiges Begleitproblem. Korrektes Anpassen eines harten Halskragens, Kopf und Hals in neutraler Lage halten bis eine zervikale Verletzung ausgeschlossen wird.
  • Kopfverletzungen allein verursachen keine Hypotension ausser im Terminalstadium. Beim schockierten Patient sind eine Blutungsursache, ein kardiales Problem oder ein begleitendes HWS-Trauma auszuschliessen.

2. Frakturen:

  • Fixation aller schweren Frakturen so früh wie möglich. Dies reduziert den Schmerz, vermindert die Blutung und minimiert den neurovaskulären Schaden.
  • Beckenfrakturen oder Femurfrakturen können mit einem signifikanten Blutverlust einhergehen.
  • Frühe operative Fixation von grösseren Frakturen senken die Morbidität, Mortalität und Hospitalisationsdauer.

b) Häufige Fehler

  • Einlage eines oropharyngealen Tubus bei starken Würgreflexen. Problem: Erbrechen und Aspiration
  • Tracheostomie in Notfallsituationen: Problem: Es vergehen Minuten, auch beim Geübten! Vorgehen der Wahl: Koniotomie.
  • HWS: Weiche Halskragen bieten keinen Schutz, harte Halskragen bieten einen gewissen Schutz. Am besten totale Körperfixation in Vakuummatratze.
  • Aeussere Herzmassage beim penetrierenden Trauma: wenig wirkungsvoll! Verfahren der Wahl: Thorakotomie und innere Herzmassage.
  • Verbinden oder Nähen von offenen Thoraxwunden vor Thoraxdrainageneinlage. Problem: Spannungspneumothorax!
  • Beurteilung des Polytraumatisierten ohne die Kleider zu entfernen. Problem: Ernsthafte Verletzungen gehen vergessen!
  • Unterlassen der vaginalen oder rektalen Untersuchung, vor allem bei Beckenfrakturen. Problem: Ernsthafte Verletzungen gehen vergessen!