Abdomen speziell

1 Milzverletzungen

2 Leberverletzungen

3 Nierenverletzungen

4 Blasenverletzungen

5 Urethraverletzungen

6 Pankreasverletzungen

7 Kolonverletzungen

8 Rektumverletzungen

1 Milzverletzungen

Diagnose

Zeichen der Hypovolämie, linksseitige obere Abdominalschmerzen, die oft in die linke Schulter projiziert werden (Kehr Zeichen), ein palpabler Tumor (bei grossen Milzhämatomen)

Spezielle Untersuchungen und Befunde

1. ThoraxRx: mögliche linksseitige untere Rippenfrakturen, Zwerchfellhochstand links, Medialverlagerung der Magenblase, Verlagerung der linken Flexur in den unteren linken Quadranten, verbreiterte Milzkontur.

2. Ultraschall oder diagnostische Peritonelalavage (DPL). Heute meistens Sonographie Abdomen. Bei unklaren Befunden wiederholen oder CT.

3. Leukozytose.

4. CT ist die beste Untersuchung. Ultrasonographie ist nicht immer zuverlässig!

Behandlung

Die meisten Kinder und viele Erwachsene können bei Milzverletzungen konservativ behandelt werden, vorausgesetzt sie sind hämodynamisch stabil und sie weisen kein akutes Abdomen auf. Wiederholte Sonographien und CT sind wichtig im Follow-up dieser Patienten.

Spezielle Probleme nach Splenektomie

1. Ueberschiessende Infektion: diese wird normalerweise durch eingekapselte Organismen verursacht (Pneumokokkus, Menignokokkus, Hämophilus). Die Komplikation tritt häufiger bei Kindern auf. Die Pneumokokkenimpfung (und Hämophilusimpfung?) gehört zur Routine. (Pneumovax-23 Einzeldosis 0,5ml s.c. oder i.m. am 14. postoperativen Tag) Zusätzlich wird eine prophylaktische Gabe von Penicillin für 2 Jahre bei Kindern und immunsupprimierten Erwachsenen empfohlen. Pneumovax 23 (MSD) + Hib Titer (Lederle) i.m. 7. – 10. postop. Tag.

2. Thrombocytenanstieg: Wenn die Tc-Zahl 1 Million/mm3 überschreitet oder eine Prädisposition für Thrombosen vorliegt (z.B. St.n. tiefer Venenthrombose) ist die Indikation zur Plättchenaggregationshemmung gegeben (z.B. Aspirin oder low dose Heparin).

3. Subdiaphragmale Kollektionen, basale Atelektasen oder Pneumonien, linksseitige Pleuraergüsse, Pankreatitis, pankreatische Fisteln, Magendilatationen, Nekrose der grossen Kurvatur.

2 Leberverletzungen

Schmerzen im rechten oberen Hemiabdomen, manchmal in die rechte Schulter projizierend, Hypovolämie, oft mit basalen Rippenfrakturen kombiniert.

Spezielle Untersuchungen und Befunde

  • ThoraxRx: basale Rippenfrakturen, Zwerchfellhochstand links.
  • Ultraschall oder positive DPL.
  • CT Abdomen

Behandlung

Leberläsionen ohne Zeichen einer Peritonitis oder signifikanter Hypovolämie können allenfalls konservativ behandelt werden. Signifikante Läsionen erfordern eine Operation.

Komplikationen

1. Hämobilie (Blut im Gallenwegssystem): Sie kann sich äussern durch Schmerz, Gelbsucht und Hämatemesis. Die meisten Fälle erholen sich spontan. Persistierende Fälle verlangen unter Umständen eine angiographische Embolisation.

2. Abszessbildung (subdiaphragmatisch, subhepatisch, intrahepatisch). Intrahepatische falsche Aneurysmen oder arteriovenöse Fisteln. Die angiographische Embolisation ist die Therapie der Wahl.

3. Biliäre Fisteln.

3 Nierenverletzungen

Klinik

1. Eine Kontusion oder penetrierende Wunde über der Lende.

2. Flankenschmerz.

3. Makro- oder Mikrohämaturie.

4. Geräusche wegen eines traumatischen Aneurysmas oder arteriovenösen Fistel.

Spezielle Untersuchungen

1. IVP (intravenöses Pyelogramm)

2. Kontrastmittel-CT.

3. Angiogramm: Indikation bei stummer Niere im IVP oder bei massiver Makrohämaturie.

Behandlung

1. Die meisten Nierenverletzungen können konservativ therapiert werden. Wichtig ist die Nachkontrolle bei Geräuschen oder bei einer Hypertonie.

2. Die chirurgische Exploration ist indiziert bei Nierenstielverletzungen oder schweren Nierenparenchymverletzungen.

3. Sekundäre Diagnose von Nierenstielverletzungen: Ueberwachen. Chirurgie nur bei Auftreten von Komplikationen (z.B. Abszess oder Hypertonie).

4 Blasenverletzungen

Oft bei Beckenfrakturen oder stumpfem Bauchtrauma mit voller Blasen. Eine Ruptur kann intra- oder extraperitoneal auftreten.

Klinik

1. Suprapubische Schmerzen.

2. Hämaturie.

3. Unmöglichkeit der spontanen Blasenentleerung.

4. Abwehrspannung.

5. Extravasation von Urin ins Skrotum.

Spezielle Untersuchungen

1. Serum Harnstoff ist normalerweise erhöht.

2. Zystogramm (gefüllte Blase und schräge Aufnahmen).

Behandlung

1. Intraperitoneale Rupturen müssen chirurgisch versorgt werden.

2. Kleine extraperitoneale Rupturen können konservativ behandelt werden mit Dauerkathetereinlage für 10 Tage.

5 Urethraverletzungen

Fast ausschliesslich bei Männern und in Kombination mit Beckenfrakturen.

Klinik

1. Blutaustritt aus dem Meatus externus.

2. Unmöglichkeit der spontanen Blasenentleerung.

3. "Schwebende" Prostata bei der Rektaluntersuchung.

4. Extravasation von Urin ins Skrotum.

Beachte

Keine Kathetereinlage vor dem Urethrogramm, wenn einer der erwähnten Punkte vorhanden ist.

Spezielle Untersuchungen

Urethrogramm

Behandlung

Vermeide die transurethrale Kathetereinlage bei Verdacht auf Urethraverletzungen. Konservative Therapie. Suprapubische Ableitung für 2 Wochen.

6 Pankreasverletzungen

Stumpfes oder penetrierendes Trauma. Stumpfe Traumen ergeben oft diagnostische Probleme und sind häufig mit Duodenalverletzungen assoziiert.

Klinik

1. Anamnestisch epigastrisches Trauma.

2. Epigastrische, oft milde Schmerzen.

3. Akute Pankreatitis.

4. Manchmal späte Präsentation mit Pseudozysten.

5. Verschleierte Peritonitis.

Spezielle Untersuchungen

1. Serumamylase (erhöht in 70% der Fälle beim stumpfen Trauma und in 30% der penetrierenden Pankreastraumen).

2. CT, vor allem beim stumpfen Trauma.

3. ERCP

Behandlung

1. Kleine Verletzungen, die im Ultraschall oder im CT nachweisbar sind, können u. U. konservativ therapiert werden. Cave: Pseudozystenbildungen.

2. Verletzungen mit einer grösseren duktalen Leckage erfordern die chirurgische Intervention.

7 Kolonverletzungen

Gewöhnlich beim penetrierenden Trauma mit Zeichen des akuten Abdomens.

Abklärung und Therapie

1. Start mit einer Antibiotikatherapie (2. oder 3.Gen.Cephalosporin und Metronidazol = Zinacef/Fortram + Flagyl)

2. Chirurgisch gibt es verschieden Vorgehensweisen:

  • Primärer Repair mit oder ohne vorgeschaltete Kolostomie
  • Exteriorisation der Wunde als Kolostomie
  • Kolonsegmentresektion und
  • Kolostomie.

Ausser bei einer grossen Verletzung mit Resektion oder bei erheblichem Stuhlaustritt oder Eiter sollte die primäre Versorgung angestrebt werden.

8 Rektumverletzungen

Meist durch penetrierende Traumen, weniger häufig bei Beckenfrakturen oder Fremdkörpern.

Klinik

1. Extraperitoneale Perforationen können nur minimale Symptome zeigen.

2. Bei der rektalen Untersuchung kann die Perforation übersehen werden. Blut am Fingerling.

Behandlung

Frühversorgung mit oder ohne Kolostomie und mit oder ohne präsakralem Drain.

Fehler beim Management des Abdominaltrauma

  • Antibiotika-Gabe bei penetrierenden Verletzungen ohne Intervention. Sie verschleiern wichtige Zeichen und Symptome!
  • Falsche Sicherheit der negativen DPL: Eine negative Lavage schliesst eine signifikante intraabdominelle Verletzung nicht aus. DPL häufig negativ bei Zwerchfellrupturen, retroperitonealen Verletzungen und Hohlorganperforationen.
  • Unterlassung der rektalen und vaginalen Untersuchung, vor allem bei Verkehrsunfällen und Beckenfrakturen.